Model aanvraagformulier
Onderdeel A
A.1. Algemeen
A.1.1. Gegevens aanvrager
Statutaire naam aanvrager: ..........
Correspondentieadres, postcode en plaatsnaam aanvrager:
(Adres waarop aanvrager aangetekende poststukken ontvangt)
Fysiek adres, postcode en plaatsnaam aanvrager:
(Adres aanvrager voor persoonlijke overhandiging vertrouwelijke veilingstukken)
Nummer van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: ..........
Land van inschrijving in het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: ..........
Beherende instantie van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register: ..........
A.1.2. Contactgegevens aanvrager tijdens de veiling (artikel 19)
Het telefoonnummer waarop de vertegenwoordigingsbevoegde tijdens de veiling bereikbaar is: ..........
Het e-mailadres waarop de vertegenwoordigingsbevoegde tijdens de veiling bereikbaar is en de bijbehorende publieke beveiligingssleutel:
..........
Verstrek de publieke beveiligingssleutel via Veiling3.5GHz@rdi.nl
A.1.3. Verklaring ontvangst elektronische berichten tijdens de aanvraagprocedure en vergunningverlening
Kruis aan indien van toepassing:
-
○ aanvrager die zijn aanvraag per aangetekende post of persoonlijke overhandiging indient, verklaart hierbij bereikbaar te zijn langs elektronische weg tijdens de aanvraagprocedure en vergunningverlening. (De aanvrager die zijn aanvraag langs elektronische weg indient maakt daarmee al kenbaar bereikbaar te zijn langs elektronische weg.)
A.1.4. Recent uittreksel uit het handelsregister
-
□ Een recent uittreksel, niet ouder dan een maand gerekend vanaf de datum van indiening van de aanvraag, van het handelsregister of daarmee vergelijkbaar register is bijgevoegd.
A2. Vertegenwoordigingsbevoegdheid
Opgave van degene(n) die volledig zelfstandig bevoegd zijn (is) om de aanvrager rechtsgeldig te vertegenwoordigen in verband met deze aanvraag en alle handelingen gedurende de veilingprocedure:
A.2.1. Functionaris 1
Naam: ..........
Volledige voornamen: ..........
Functie bij aanvrager: ..........
Soort identiteitsbewijs: ..........
Nummer identiteitsbewijs: ..........
Vertegenwoordigingsbevoegdheid:
Bevoegdheid blijkt uit: ..........
Handtekening: ..........
A.2.2. Functionaris 2
Naam: ..........
Volledige voornamen: ..........
Functie bij aanvrager: ..........
Soort identiteitsbewijs: ..........
Nummer identiteitsbewijs: ..........
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..........
Bevoegdheid blijkt uit: ..........
Handtekening..........
A.2.3. Functionaris 3
Naam: ..........
Volledige voornamen: ..........
Functie bij aanvrager: ..........
Soort identiteitsbewijs: ..........
Nummer identiteitsbewijs: ..........
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..........
Bevoegdheid blijkt uit: ..........
Handtekening..........
A.2.4. Functionaris 4
Naam: ..........
Volledige voornamen: ..........
Functie bij aanvrager: ..........
Soort identiteitsbewijs: ..........
Nummer identiteitsbewijs: ..........
Vertegenwoordigingsbevoegdheid: ..........
Bevoegdheid blijkt uit: ..........
Handtekening..........
Indien de vertegenwoordigingsbevoegdheid niet blijkt uit het handelsregister of een daarmee vergelijkbaar register, maar uit een volmacht, moet een kopie van de volmacht worden bijgevoegd.
A.3. Verbonden rechtspersonen
A.3.1 overzicht en bijbehorende informatie verbonden rechtspersonen
-
□ Een juridisch organogram van de met de aanvrager verbonden rechtspersonen, als bedoeld in artikel 3 van de Capregeling frequenties mobiele communicatie 2020, dient te worden bijgevoegd met vermelding van:
-
a. een beschrijving van iedere verbonden rechtspersoon waaronder de zeggenschapsverhoudingen tussen de verbonden rechtspersonen op basis van de criteria zoals vermeld in artikel 3 van de Capregeling frequenties mobiele communicatie 2020;
-
b. de onderlinge band tussen die rechtspersonen voortvloeiend uit aandelen dan wel lidmaatschapsrecht of vergelijkbare zeggenschapsrechten;
-
Gebruik een bijlage en verstrek alle relevante bewijsstukken, waaronder ten minste:
-
1. de thans geldende statuten van de aanvrager;
-
2. aandeelhoudersovereenkomsten waarbij de aanvrager als aandeelhouder dan wel als onderwerp betrokken is. Indien dergelijke overeenkomsten niet bestaan dient dit te worden aangegeven;
-
3. meest recente jaarverslag en jaarrekening van de aanvrager;1
-
4. organisatorische overeenkomsten en/of beheersovereenkomsten waar de aanvrager bij betrokken is en waaruit blijkt of de aanvrager het recht heeft om de zaken van een andere onderneming te leiden. Indien dergelijke overeenkomsten niet bestaan dient dit te worden aangegeven.
A.3.2 Verklaring inzake verbondenheid
A.3.2.1 Huidige situatie
Hierbij verklaart [aanvrager/moedermaatschappij(en) aanvrager*] dat geen enkele van de met de aanvrager verbonden rechtspersonen, als bedoeld in artikel 3 van de Capregeling frequenties mobiele communicatie 2020, tevens een aanvraag heeft ingediend.
A.3.2.2 Toekomstige situatie
Ook verklaart [aanvrager/moedermaatschappij(en) aanvrager*] hierbij dat geen enkele van de met de aanvrager verbonden rechtspersonen, als bedoeld in artikel 3 van de Capregeling frequenties mobiele communicatie 2020, tevens een aanvraag zal indienen op grond van deze Regeling.
A.3.2.3 Houders/gebruikers vergunningen mobiele communicatie
Tevens verklaart (aanvrager/moedermaatschappij(en) aanvrager*) dat uitsluitend de onderstaande met de aanvrager verbonden rechtspersonen als bedoeld in artikel 3 van de Capregeling frequenties mobiele communicatie 2020 houder/gebruiker zijn van een vergunning voor het gebruik van frequentieruimte voor mobiele communicatie als bedoeld in artikel 1 van die Capregeling:
...
....
...
(Invullen de namen van de rechtspersonen die verbonden zijn met de aanvrager en houder/gebruiker zijn van vergunningen voor het gebruik van frequentieruimte voor mobiele communicatie als bedoeld in artikel 1 van de Capregeling frequenties mobiele communicatie 2020)
*in geval aanvrager onderdeel is van een concern dient de rechtspersoon die de zeggenschap heeft over het gehele concern waarvan de aanvrager onderdeel uit maakt deze verklaring af te geven.
A.4. Schriftelijke verklaring omtrent de juistheid van gegevens
A.4.1 De aanvrager is een rechtspersoon, opgericht in overeenstemming met het recht van een van de lidstaten van de Europese Unie of een van de overige staten die partij zijn bij de Overeenkomst betreffende de Europese Economische Ruimte en heeft zijn statutaire zetel, zijn hoofdbestuur of zijn hoofdvestiging binnen de Europese Economische Ruimte.
A.4.2 De aanvrager is wel/niet* ontbonden.
A.4.3 De aanvrager is wel/niet* failliet verklaard.
A.4.4 De aanvrager heeft wel/niet* eigen aangifte tot faillissem*nt gedaan.
A.4.5 Een verzoek tot faillissem*nt van de aanvrager is wel/niet* ingediend.
A.4.6 Aan de aanvrager is wel/geen* surseance van betaling verleend.
A.4.7 De aanvrager heeft wel/geen* aanvraag tot surseance van betaling gedaan.
A.4.8 Op de aanvrager rust wel/geen* verplichting om informatie als bedoeld in artikel 21, tweede lid, te delen met aandeelhouders.
Indien een dergelijke verplichting op de aanvrager rust: wat is de grondslag voor deze verplichting en tot het delen van welke informatie is de aanvrager verplicht en op welk moment: ..........
Verstrek het document waarin de verplichting tot het delen van informatie als bedoeld in artikel 21, tweede lid, is opgenomen. Indien dit niet in een document is vastgelegd maar anders is overeengekomen dient hier een schriftelijke verklaring over te worden verstrekt.
A.4.9 De aanvrager heeft wel/geen* informatie als bedoeld in artikel 21, tweede lid, met aandeelhouders gedeeld.
Indien informatie genoemd in artikel 21, tweede lid, is gedeeld: welke informatie en met wie:
..........
* doorhalen wat niet van toepassing is.
Verklaring notaris
Ondergetekende, notaris te.......... (plaatsnaam)
Verklaart, zonder voorbehoud, dat:
-
(i) de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.1.1, A.2, A.4.1, A.4.2, A.4.3 en A.4.6 door hem is geverifieerd en juist en volledig is bevonden;
-
(ii) dat de informatie die in deze aanvraag is verstrekt onder A.3.1, A.3.2.1, A.3.2.3, A.4.4, A.4.5, A.4.7 en A.4.8 door hem naar beste kunnen is geverifieerd en naar zijn oordeel juist en volledig is;
-
(iii) de personen genoemd bij A.2 door hem/haar zijn geïdentificeerd in persoon, volgens de regels van de Wet ter voorkoming van witwassen en financieren van terrorisme, ten behoeve van de minister, ten bewijze waarvan een kopie van het identiteitsbewijs aan de hand waarvan verificatie van de identiteit heeft plaatsgevonden hierbij wordt gevoegd, en dat die personen in zijn bijzijn hun handtekening hebben geplaatst bij A.2.
Naam: ..........
Plaats: ..........
Datum: ..........
(Gekwalificeerde elektronische) handtekening*
..........
De verklaring van de notaris mag desgewenst door middel van een bijlage, in ongewijzigde tekst, worden verstrekt.
* In geval de verklaring van de notaris niet is voorzien van een gekwalificeerde elektronische handtekening, dient de originele schriftelijke verklaring van de notaris per aangetekende post of door persoonlijke overhandiging te worden ingediend op de wijze bedoeld in artikel 3, tweede lid, en onderdeel b.
Onderdeel B
Aanvraag
Ik vraag één of meer vergunningen aan in 3,5GHz band en verzoek om toegelaten te worden tot
-
□ Het eerste deel van de primaire fase of aan beide delen van de primaire fase
-
□ Het tweede deel van de primaire fase
voor het aantal MHz dat ik op grond van artikel 3 van de capregeling mag verwerven.
Ik dien hierbij wel/niet * een verzoek in om uitstel van betaling als bedoeld in artikel 4:94 van de Algemene wet bestuursrecht ter grootte van de helft van het verschuldigde bedrag bedoeld in artikel 46, tweede lid, voor de duur van één jaar gerekend vanaf de dag na verlening van de vergunning. Op grond van artikel 4:101 van de Algemene wet bestuursrecht is over dit deel wettelijke rente verschuldigd, te rekenen vanaf de datum waarop het bedrag op grond van artikel 46, eerste lid, dient te zijn betaald tot en met de datum waarop het bedrag wordt betaald.
* doorhalen wat niet van toepassing is.
Bestuurdersverklaring
Ondergetekende* verklaart dat
-
(i) de informatie die in deze aanvraag is verstrekt juist en volledig is;
-
(ii) deze aanvraag niet tot stand is gekomen onder invloed van een afspraak of overeenkomst met een ander dan wel een besluit of gedraging, die afbreuk doet of kan doen aan een goed verloop van de veiling, de mededinging daaronder begrepen;
-
(iii) deelnemer zich gedurende de veilingprocedure onthoudt van het maken van afspraken of het sluiten van overeenkomsten met een ander en deelnemer zich onthoudt van ieder besluit of iedere gedraging, die afbreuk doet of kan doen aan een goed verloop van de veiling, de mededinging daaronder begrepen.
* Indien u niet bevoegd en/of gemachtigd bent om zelfstandig deze aanvraag te ondertekenen, dienen ook de andere bestuurders of gevolmachtigden deze aanvraag te ondertekenen.
Naam: ..........
Plaats: ..........
Datum: ..........
(Gekwalificeerde elektronische) handtekening: ..........
Naam: ..........
Plaats: ..........
Datum: ..........
(Gekwalificeerde elektronische) handtekening: ..........
Naam: ..........
Plaats: ..........
Datum: ..........
(Gekwalificeerde elektronische) handtekening: ..........
Naam: ..........
Plaats: ..........
Datum: ..........
(Gekwalificeerde elektronische) handtekening: ..........
